第一條 為了進(jìn)一步規(guī)范本市按病種分值（以下簡(jiǎn)稱DIP）付費(fèi)工作，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推動(dòng)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，更好地維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號(hào)）以及相關(guān)文件要求，制定本實(shí)施細(xì)則。

  第二條 DIP付費(fèi)是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分。DIP付費(fèi)以大數(shù)據(jù)為支撐，將區(qū)域總額預(yù)算、點(diǎn)數(shù)法和本地實(shí)際相結(jié)合，保障參保人員基本醫(yī)療需求，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，推進(jìn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

  第三條 DIP付費(fèi)堅(jiān)持保障基本、預(yù)算管理，堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅(jiān)持公開透明、溝通協(xié)商，堅(jiān)持科學(xué)測(cè)算、動(dòng)態(tài)調(diào)整，堅(jiān)持因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)。

  第四條 本市醫(yī)保住院醫(yī)療（包括日間醫(yī)療等）費(fèi)用結(jié)算主要實(shí)行DIP付費(fèi)。實(shí)行按床日付費(fèi)的病例組成床日病種，納入DIP總額預(yù)算管理。

  參保人員住院期間發(fā)生國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，不列入住院的醫(yī)療總費(fèi)用核算范圍，不納入DIP總額預(yù)算管理，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付。

  特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目超出其相應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、“免陪照護(hù)服務(wù)”項(xiàng)目費(fèi)用以及符合相關(guān)政策規(guī)定且不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不列入住院的醫(yī)療總費(fèi)用核算范圍，不納入DIP總額預(yù)算管理。

  第五條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定完善DIP付費(fèi)政策和考核評(píng)價(jià)工作規(guī)則，建立健全醫(yī)保支付方式改革專家組、醫(yī)保支付制度專家評(píng)議組織和醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作機(jī)制，對(duì)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定、支付結(jié)算、考核評(píng)價(jià)等工作進(jìn)行指導(dǎo)、審核和監(jiān)督。

  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家、廣東省以及本市醫(yī)療保障政策要求，積極推進(jìn)DIP付費(fèi)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，做好協(xié)議管理、結(jié)算清算、考核評(píng)價(jià)、審核檢查、談判協(xié)商等經(jīng)辦管理工作；制定DIP年度可分配資金總額、病種目錄庫(kù)、分值管理、機(jī)構(gòu)系數(shù)等核心要素，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；開展DIP付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析；做好與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)數(shù)據(jù)接口的對(duì)接，加強(qiáng)數(shù)據(jù)上傳、治理和應(yīng)用。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全與DIP付費(fèi)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；做好內(nèi)部結(jié)算系統(tǒng)信息化改造，落實(shí)醫(yī)保編碼規(guī)范使用，提高數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量；及時(shí)準(zhǔn)確完成月度結(jié)算和年度清算等數(shù)據(jù)資料的報(bào)送工作。

第二章 區(qū)域總額預(yù)算

  第六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，結(jié)合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支實(shí)際情況，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，合理擬定年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算。

  第七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以上年度DIP統(tǒng)籌基金支出為基礎(chǔ)，綜合考慮參保人員結(jié)構(gòu)變化和就醫(yī)情況、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素，在年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算內(nèi)擬定DIP年度可分配資金總額，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審定。DIP年度可分配資金總額增長(zhǎng)率按照國(guó)家、廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第八條 在DIP年度可分配資金總額之內(nèi)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金，主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān)，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金按照DIP年度可分配資金總額的2%計(jì)入。

  第九條 DIP年度可分配資金總額扣除風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金后，分為基準(zhǔn)預(yù)算總額和增量預(yù)算總額?；鶞?zhǔn)預(yù)算總額原則上為上年度DIP統(tǒng)籌基金支出，可以結(jié)合本市實(shí)際適度調(diào)整；增量預(yù)算總額原則上為扣除風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金的DIP年度可分配資金總額與基準(zhǔn)預(yù)算總額的差值部分。

第三章 病種目錄庫(kù)

  第十條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以國(guó)家醫(yī)療保障部門制定的DIP病種目錄庫(kù)為基礎(chǔ)，按照國(guó)家的分組規(guī)則，結(jié)合廣東省有關(guān)規(guī)定以及本市實(shí)際，擬定本市DIP病種目錄庫(kù)，報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審定，予以標(biāo)識(shí)后報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局備案。

  第十一條 本市病種主要包含以下類型：

  （一）核心病種。指基于可區(qū)分資源消耗程度的疾病診斷和治療方式，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，按照“疾病診斷+治療方式”規(guī)則組合形成的病種。原則上將全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例達(dá)到臨界值以上的病種作為核心病種，臨界值由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

  （二）綜合病種。指按照疾病診斷分類章節(jié)或者類目和治療方式組成的病種。原則上將全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例不超過臨界值的病種作為綜合病種。

  （三）基層病種。指在核心病種中選擇符合基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)能力，適宜基層開展的病種。

  （四）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。指以純中醫(yī)或者以中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的病種。

  （五）床日病種。指康復(fù)醫(yī)療、精神類疾病等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定，可以按床日付費(fèi)的病種。

  （六）國(guó)家、廣東省規(guī)定的其他病種。

  第十二條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家和省醫(yī)療保障部門部署和工作實(shí)際，以遵循臨床實(shí)際、保障合理診療需求、推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的原則，結(jié)合本市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等因素，采用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估相結(jié)合的方式，適時(shí)調(diào)整本市病種目錄庫(kù)。

第四章 分值管理

  第十三條 選擇“急性闌尾炎：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”作為基準(zhǔn)病種，基準(zhǔn)病種分值設(shè)為1000分。本市各類病種分值按照下列規(guī)則計(jì)算：

  （一）核心病種、綜合病種分值=各核心病種、綜合病種次均醫(yī)療費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用×1000。

  （二）基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值=各基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種次均醫(yī)療費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用×1000。

  基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種次均醫(yī)療費(fèi)用參照廣東省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市歷史醫(yī)療費(fèi)用綜合確定。

  （三）床日病種分值=各床日病種床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)÷基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費(fèi)用×1000。

  各床日病種床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=床日病例醫(yī)療總費(fèi)用÷住院總床日數(shù)。

  （四）其他病種按照國(guó)家、廣東省相關(guān)規(guī)定計(jì)算病種分值。

  第十四條 在病種目錄庫(kù)基礎(chǔ)上，根據(jù)合并癥或者并發(fā)癥指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度、年齡特征、監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)等因素，對(duì)病種進(jìn)行細(xì)化分型，建立輔助分型病種。屬于輔助分型病種的病例，可以通過設(shè)立系數(shù)調(diào)節(jié)分值。具體應(yīng)用如下：

  （一）輔助分型的應(yīng)用條件

  輔助分型（監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)輔助分型除外）的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下條件：

  1.某一病種費(fèi)用變異系數(shù)大于一定數(shù)值；

  2.近三年內(nèi)納入某一病種輔助分型的病例數(shù)大于一定數(shù)量；

  3.輔助分型費(fèi)用變異系數(shù)較該病種費(fèi)用變異系數(shù)下降幅度大于一定比例。

  病種費(fèi)用變異系數(shù)、病例數(shù)量、下降幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

  （二）納入輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)計(jì)算的病例條件

  納入輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)計(jì)算的病例應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下條件：

  1.符合輔助分型的類型和分型規(guī)則；

  2.0.4≤病例醫(yī)療總費(fèi)用與同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用的比值≤4。

  （三）輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)的確定

  某一病種輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)=該輔助分型病例次均醫(yī)療費(fèi)用÷該病種次均醫(yī)療費(fèi)用。

  （四）輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)的應(yīng)用

  輔助分型病例分值=某一病種分值×該病種輔助分型調(diào)節(jié)系數(shù)。

  基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、床日病種不納入輔助分型范圍。

  第十五條 當(dāng)病例醫(yī)療總費(fèi)用在同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用的2倍以上或者0.5倍以下時(shí)，視為偏差病例，其分值按照下列規(guī)則進(jìn)行計(jì)算：

  （一）費(fèi)用超高病例分值=｛[（該病例醫(yī)療總費(fèi)用÷同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用）－2]×0.8+1｝×該病種分值。

  （二）費(fèi)用超低病例分值=該病例醫(yī)療總費(fèi)用÷同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費(fèi)用×該病種分值。

  入組核心病種且應(yīng)用三四級(jí)手術(shù)治療的病例，因合理原因?qū)е沦M(fèi)用超低，可以探索實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、專家評(píng)審的機(jī)制，經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^的病例按照該病種分值計(jì)入總分值。

  已按照輔助分型調(diào)節(jié)分值的病例不再納入偏差病例分值調(diào)節(jié)機(jī)制范圍。

第五章 特殊病例、特殊項(xiàng)目評(píng)議機(jī)制

  第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)不適合按DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付的住院病例，申請(qǐng)?zhí)厥獠±龁为?dú)評(píng)議（以下簡(jiǎn)稱特例單議）。特例單議數(shù)量不超過該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按DIP付費(fèi)人次的千分之五。省內(nèi)異地就醫(yī)病例，與本地病例采取相同規(guī)則。

  （一）符合以下情形之一的病例可以申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h：

  1.住院時(shí)間長(zhǎng)；

  2.醫(yī)療費(fèi)用高；

  3.復(fù)雜危重癥或者多學(xué)科聯(lián)合診療；

  4.運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)或者創(chuàng)新藥耗。創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)指近3年內(nèi)獲得國(guó)家自然科學(xué)獎(jiǎng)、技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)的，或者經(jīng)國(guó)家、廣東省、本市衛(wèi)生健康行政部門評(píng)審認(rèn)定并公布的臨床高新技術(shù)、臨床重大技術(shù)或者臨床特色技術(shù)。

  （二）存在以下情形之一的病例評(píng)議不予通過：

  1.被認(rèn)定為不符合診療規(guī)范，或存在過度診療；

  2.被認(rèn)定為因不合理使用高值藥品、耗材或者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高；

  3.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成結(jié)算數(shù)據(jù)上傳；

  4.因評(píng)估資料不全導(dǎo)致無(wú)法做出評(píng)估結(jié)論，或者提供虛假材料。

  第十七條 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起特例單議申請(qǐng)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月或者季度組織評(píng)審，并及時(shí)公布結(jié)果。具體流程由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

  第十八條 對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^的特殊病例，不再納入輔助分型、偏差病例分值調(diào)節(jié)機(jī)制范圍，按照評(píng)審結(jié)果重新核定分值，直接計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值。對(duì)評(píng)審不通過的病例，仍按DIP付費(fèi)有關(guān)規(guī)則進(jìn)行結(jié)算。

  第十九條 運(yùn)用創(chuàng)新或者前沿醫(yī)療技術(shù)的病例，累計(jì)達(dá)到一定數(shù)量并符合病種成組條件的，經(jīng)專家評(píng)議組織評(píng)議、市醫(yī)療保障行政部門審定后，可以增補(bǔ)為病種目錄庫(kù)核心病種。

  第二十條 符合下列情形之一的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特殊項(xiàng)目申請(qǐng)：

  （一）運(yùn)用對(duì)DIP病種分值有較大影響的前沿醫(yī)療技術(shù)或者臨床綜合評(píng)價(jià)結(jié)果好的藥品，具體目錄另行公布。

  （二）運(yùn)用符合條件的罕見病治療藥品或者腫瘤靶向治療、免疫治療、化療藥品（不含單獨(dú)支付藥品）。

  （三）運(yùn)用“港澳藥械通”產(chǎn)品。

  第二十一條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保支付方式改革專家組對(duì)特殊項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)評(píng)議審核通過的，確定為特殊項(xiàng)目。按照下列規(guī)則確定加成分值：

  （一）當(dāng)病例分值≤（該病例醫(yī)療總費(fèi)用－特殊項(xiàng)目費(fèi)用）核算的分值時(shí)，特殊項(xiàng)目加成分值=特殊項(xiàng)目費(fèi)用核算的分值。

  （二）當(dāng)病例分值＞（該病例醫(yī)療總費(fèi)用－特殊項(xiàng)目費(fèi)用）核算的分值時(shí)，特殊項(xiàng)目加成分值=該病例醫(yī)療總費(fèi)用核算的分值－病例分值，特殊項(xiàng)目加成分值低為0。

  病例分值原則上為所在病種分值，但病例經(jīng)輔助分型或者偏差病例分值調(diào)節(jié)后，病例分值按照調(diào)節(jié)后的分值確定。

第六章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)

  第二十二條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、價(jià)格檔次、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣纫蛩睾侠碓O(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)包括基本系數(shù)和加成系數(shù)。

  基層病種、床日病種不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本系數(shù)為1。

  第二十三條 以全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均醫(yī)療費(fèi)用為1，按照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種的平均醫(yī)療費(fèi)用比例關(guān)系確定基本系數(shù)。

  第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成系數(shù)按照下列規(guī)則確定：

  （一）高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)

  國(guó)家醫(yī)學(xué)中心，加成系數(shù)增加5%；廣東省醫(yī)學(xué)中心，加成系數(shù)增加3%。

  國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位、國(guó)家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院，加成系數(shù)增加2%；廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)單位，加成系數(shù)增加1%；深圳市高水平醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)單位，加成系數(shù)增加0.5%。

  同一機(jī)構(gòu)獲得多個(gè)稱號(hào)的，按照系數(shù)高的稱號(hào)予以加成。

  （二）重點(diǎn)?？葡禂?shù)

  獲評(píng)國(guó)家、廣東省、本市臨床醫(yī)學(xué)研究中心的，每增設(shè)一個(gè)，加成系數(shù)分別增加2%、1%、0.5%。

  獲評(píng)國(guó)家、廣東省、本市衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的重點(diǎn)專（學(xué)）科的，每增設(shè)一個(gè)，加成系數(shù)分別增加1%、0.3%、0.1%。

  同一?？偏@得多個(gè)稱號(hào)的，按照系數(shù)高的稱號(hào)予以加成。

  （三）廣東省醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)系數(shù)

  在廣東省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)中，總得分全省前10%的，加成系數(shù)增加0.2%；單項(xiàng)維度得分全省前10%的，加成系數(shù)增加0.05%，累計(jì)不超過0.1%。

  （四）兒童、老年人系數(shù)

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治6歲及以下兒童或者60歲及以上老年人的，符合年齡條件的病例加成系數(shù)增加1%。

  （五）國(guó)家、廣東省以及本市規(guī)定的其他加成系數(shù)。

  國(guó)家、廣東省以及本市每層級(jí)合計(jì)加成系數(shù)高分別不超過5%、3%、1%，其中第（二）項(xiàng)合計(jì)加成系數(shù)高分別不超過3%、2%、0.5%。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將因加成系數(shù)增加撥付的醫(yī)?；鹩糜趯？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)和技術(shù)創(chuàng)新。

  第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因等級(jí)、價(jià)格檔次、高水平機(jī)構(gòu)建設(shè)、高水平學(xué)科建設(shè)等變動(dòng)需調(diào)整系數(shù)的，應(yīng)當(dāng)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，次月啟用新系數(shù)。

第七章 費(fèi)用結(jié)算和清算

  第二十六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家、廣東省有關(guān)規(guī)定，對(duì)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療進(jìn)行基金預(yù)付，及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；?，以緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感。

  第二十七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定開展費(fèi)用申報(bào)結(jié)算工作。實(shí)行月預(yù)結(jié)算、年度清算。

  第二十八條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算費(fèi)用按月予以預(yù)結(jié)算，月預(yù)結(jié)算費(fèi)用原則上按照月度預(yù)清算總額計(jì)算，超出實(shí)際醫(yī)?；鹩涃~金額的納入年度清算。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)清算總額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值×基準(zhǔn)點(diǎn)值-非統(tǒng)籌基金支付金額。

  該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分值=∑（各核心病種、綜合病種、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值×當(dāng)月各病種病例數(shù)×當(dāng)月機(jī)構(gòu)系數(shù)）+∑（各基層病種分值×當(dāng)月各基層病種病例數(shù)）+Σ（各床日病種分值×當(dāng)月各床日病種床日數(shù)）。

  基準(zhǔn)點(diǎn)值=年度基準(zhǔn)預(yù)算總額÷上年度記賬比例÷∑各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基準(zhǔn)分值。

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基準(zhǔn)分值根據(jù)上年度基準(zhǔn)分值、增量分值和實(shí)際清算分值計(jì)算：

  若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際清算分值≤上年度基準(zhǔn)分值，則該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基準(zhǔn)分值=上年度實(shí)際清算分值。

  若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際清算分值＞上年度基準(zhǔn)分值，則該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基準(zhǔn)分值=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基準(zhǔn)分值+上年度增量分值×（上年度浮動(dòng)點(diǎn)值÷上年度基準(zhǔn)點(diǎn)值）。

  政策執(zhí)行首年以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際清算分值為基礎(chǔ)，結(jié)合政策變化等因素，合理確定年度基準(zhǔn)分值。當(dāng)年新增為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同樣適用本款。

  第二十九條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DIP年度可分配資金總額，結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測(cè)評(píng)估等因素，開展本市醫(yī)療費(fèi)用年度清算。年度清算按照下列規(guī)則確定：

  （一）確定年度預(yù)清算總額

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值=Σ該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各月分值×DIP專項(xiàng)考核系數(shù)。

  若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值≤年度基準(zhǔn)分值，則該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額為基準(zhǔn)部分預(yù)清算總額。

  基準(zhǔn)部分預(yù)清算總額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值×基準(zhǔn)點(diǎn)值-非統(tǒng)籌基金支付金額。當(dāng)年新增為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同樣適用本款。

  若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算分值＞年度基準(zhǔn)分值，則該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額=基準(zhǔn)部分預(yù)清算總額+增量部分預(yù)清算總額。

  該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基準(zhǔn)部分預(yù)清算總額=年度基準(zhǔn)分值×基準(zhǔn)點(diǎn)值-非統(tǒng)籌基金支付金額×（年度基準(zhǔn)分值÷年度預(yù)清算分值）。

  該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增量部分預(yù)清算總額=年度增量分值×浮動(dòng)點(diǎn)值-非統(tǒng)籌基金支付金額×（年度增量分值÷年度預(yù)清算分值）。

  年度增量分值=年度預(yù)清算分值-年度基準(zhǔn)分值，低為0。

  浮動(dòng)點(diǎn)值=（增量預(yù)算總額+基準(zhǔn)預(yù)算總額剩余部分）÷本年度記賬比例÷Σ各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度增量分值。若浮動(dòng)點(diǎn)值大于基準(zhǔn)點(diǎn)值，按照基準(zhǔn)點(diǎn)值計(jì)算。

  （二）確定結(jié)余留用或者超支分擔(dān)比例

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際醫(yī)?；鹩涃~金額與年度預(yù)清算總額的比值（以下簡(jiǎn)稱基金使用率）低于（含）的，為基金結(jié)余；高于的，為基金超支。

  1.基金使用率＜70%的，結(jié)余留用比例=0；

  2.70%≤基金使用率＜90%的，結(jié)余留用比例=10%－12.5×（90%－基金使用率）3；

  3.90%≤基金使用率的，結(jié)余留用比例=1－基金使用率；

  4.基金使用率≤110%時(shí)，醫(yī)?；鹦璺謸?dān)金額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金超支部分×70%；

  5.基金使用率＞110%時(shí)，醫(yī)保基金需分擔(dān)金額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸪?0%以內(nèi)部分×70%。超支10%以上部分醫(yī)?；鸩环謸?dān)。

  基金結(jié)余時(shí)，結(jié)余留用金額=年度預(yù)清算總額×結(jié)余留用比例。

  基金超支時(shí)，醫(yī)保基金需分擔(dān)金額由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金予以支付；風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金不足支付的，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需分擔(dān)金額比例分配。

  （三）確定DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~

  基金結(jié)余時(shí)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)保基金支付金額=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際醫(yī)?；鹩涃~金額+結(jié)余留用金額。

  基金超支時(shí)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額+醫(yī)?；鹦璺謸?dān)金額。

  （四）確定應(yīng)撥付醫(yī)?；?/p>

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算應(yīng)撥付費(fèi)用=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~－Σ按月預(yù)結(jié)算費(fèi)用。

  （五）確定二次分配資金金額

  DIP年度可分配資金總額在年度清算后有剩余的，進(jìn)行二次分配，確保DIP年度可分配資金總額全部用于結(jié)算清算，保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。

 

 

 

 

 

本文由廣州佳譽(yù)醫(yī)療器械有限公司/佛山浩揚(yáng)醫(yī)療器械有限公司聯(lián)合編輯