來源｜國家醫(yī)保局、賽柏藍器械

今日（7月24日）上午10時國務院新聞辦公室舉行“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會，介紹“十四五”時期深化醫(yī)保改革，服務經(jīng)濟社會發(fā)展有關情況。

（圖源：中國網(wǎng)）

賽柏藍器械整理要點內(nèi)容如下：

01 集采堅持“反內(nèi)卷”原則，提升質(zhì)量要求

會議再次強調(diào)，“集采是治理價格虛高的有效途徑，推動了行業(yè)秩序逐步規(guī)范，降低了群眾用藥負擔，促進群眾用藥質(zhì)量和可及性的整體提升”。

近期，第11批集采工作已經(jīng)啟動，按照國務院常務會議研究通過的優(yōu)化集采措施，國家醫(yī)保局堅持“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、防圍標、反內(nèi)卷”的原則，研究優(yōu)化了具體的采購規(guī)則。

在報量方面，醫(yī)藥機構(gòu)可以通過選擇報具體品牌的量，把自己認可、想用的品牌報上來。在中選規(guī)則方面，優(yōu)化了價差計算的“錨點”，不再以簡單的**低價作為參考，同時報價**低企業(yè)要公開說明報價的合理性，并承諾不低于成本報價。

在質(zhì)量保證方面，要求投標藥品的生產(chǎn)線兩年內(nèi)不存在違反藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的情形，藥監(jiān)部門對集采中選企業(yè)檢查和產(chǎn)品抽檢兩個“全覆蓋”，這方面的要求比以往更高了。

02 打擊醫(yī)療回扣、帶金銷售、壟斷控銷

會上提出，在實踐中，發(fā)現(xiàn)一些企業(yè)濫用自主定價權(quán)，通過醫(yī)療回扣、帶金銷售、壟斷控銷等手段干擾市場秩序，加重了人民群眾的醫(yī)藥費用負擔。

國家醫(yī)保局旗幟鮮明支持鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展，堅持市場決定價格的改革方向，尊重企業(yè)自主定價權(quán)，同時更好發(fā)揮政府作用，提升藥品價格治理能力，維護正常的市場秩序。

國家醫(yī)保局建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，由省級醫(yī)藥集中采購部門根據(jù)法院判決或者行政處置對企業(yè)開展信用評價、分級處置，打擊不正當競爭。截至2024年底，各省份評定失信企業(yè)735家，受到失信評價的企業(yè)，其產(chǎn)品的掛網(wǎng)資格、集中采購資格都會受到不同程度的制約，各級醫(yī)療機構(gòu)在采購時也會得到該企業(yè)失信提示。

多數(shù)失信企業(yè)能夠正視自身問題，主動糾正失信行為。信用評價的實施，正在逐漸重塑醫(yī)藥企業(yè)開拓市場的路徑，從過去的“標高價、招代理、高返點、高銷量”轉(zhuǎn)向規(guī)范化管理、以質(zhì)量取勝。

03 嚴查價格異常，堅決反對不公平高價

會上談到，滾動推進醫(yī)藥價格風險處置。針對日常監(jiān)測、部門移交問題線索和群眾反映強烈的價格異常藥品，通過價格核查、價格約談、公開問詢、信用評價等措施，督促企業(yè)規(guī)范價格行為，壓縮流通環(huán)節(jié)過高加價，降低虛高價格。目前已經(jīng)推進了8批藥品價格風險處置，督促566家企業(yè)調(diào)整了726個藥品品規(guī)的價格。

作為醫(yī)藥價格主管部門，國家醫(yī)保局始終主張企業(yè)應遵循公平、合法和誠實信用的原則進行自主定價，堅決反對不公平高價、歧視性高價等不正當價格行為，也希望社會各界隨時向醫(yī)保部門反映異常高價藥品線索。

04 即時結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算快速推進

會上指出，國家醫(yī)保局積極推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥機構(gòu)的即時結(jié)算改革，醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算周期從以往的30個工作日壓縮到不超過20個工作日，部分地區(qū)還實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)申報“次日結(jié)”。

截至目前，即時結(jié)算已覆蓋全國91%的統(tǒng)籌地區(qū)、48.48萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，撥付金額5948億元。此外，醫(yī)?；鹉甓惹逅氵B續(xù)提速，清算完成時間較“十四五”初期提前半年左右。

探索醫(yī)?；饘珊蛧勊幤泛牟钠髽I(yè)的直接結(jié)算，推動藥企的回款周期從6個月努力縮短到30天以內(nèi)。

積極推進醫(yī)保對商業(yè)**同步結(jié)算，僅山東一省2024年就有2700多萬筆醫(yī)保報銷業(yè)務享受了醫(yī)保商保“一站式結(jié)算”服務，既讓患者實現(xiàn)了“零跑腿”“零等待”“零墊資”，也大幅提升了相關**產(chǎn)品的競爭力。

05 持續(xù)推進支付方式改革，完善特例單議，支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新

“十四五”期間，醫(yī)保部門持續(xù)推進支付方式改革，目前與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算按病種付費已基本實現(xiàn)全覆蓋，基金支付實現(xiàn)了從“后付制”到“預付制”、從傳統(tǒng)的按項目付費到按病種付費、從被動付費到主動付費的轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效。醫(yī)療機構(gòu)住院服務更**，診療行為更加合理，2024年，基本醫(yī)?；鹬С?.98萬億元，患者個人負擔同比下降5%左右。

此外，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，制定按病種付費方案2.0版，建立完善特例單議和數(shù)據(jù)工作組等配套機制，在引導資源配置同時支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。

06 嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為

會上提出，強監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數(shù)據(jù)篩查線索相對集中的地區(qū)，聚焦醫(yī)?；鹗褂霉芾盹L險較高的定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等主體，深入開展集中整治。

今年1—6月，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)33.5萬家，追回醫(yī)?；?61.3億元。持續(xù)推進飛行檢查擴面提質(zhì)。今年以來，飛行檢查**采取“四不兩直”的檢查方式，實現(xiàn)**統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。

國家醫(yī)保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)2314家。深入治理醫(yī)保“回流藥”歷史頑疾。開展應用追溯碼打擊欺詐騙保和違法違規(guī)行為專項行動，曝光一批典型案件，強化警示教育。

07 全流程、全領域、全鏈條智能監(jiān)管，建立基金監(jiān)管長效制度機制

會議談到，創(chuàng)新監(jiān)管方式，強化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點藥品監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)分析模型，**鎖定違法違規(guī)行為，極大提高了監(jiān)督檢查的精度和力度。同時，開展智能監(jiān)管改革試點，發(fā)布了兩批智能監(jiān)管規(guī)則和知識點，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)主動加強內(nèi)控管理。今年以來，我們通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)?；?.3億元。

強化法治建設，加快推進《醫(yī)療保障法》立法進程，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》也擬于近期向社會公開征求意見。推進行業(yè)自律，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)深入開展自查自糾，合理合規(guī)使用醫(yī)?；?。出臺醫(yī)保支付資格管理規(guī)范，落實“監(jiān)管到人”。建立醫(yī)保與相關部門聯(lián)查聯(lián)辦和聯(lián)合懲戒的工作機制，凝聚監(jiān)管合力。

08 醫(yī)療服務改革繼續(xù)推進，加速新技術(shù)臨床應用

去年以來，國家醫(yī)保局加快醫(yī)療服務項目立項指南編制工作，通過立項指南，逐步實現(xiàn)醫(yī)院收費項目一致、收費水平可比。在工作過程中，突出聚焦科技創(chuàng)新，新增了一批填補診療**、代表科技前沿、滿足臨床急需的技術(shù)項目，加速推動新技術(shù)的臨床應用。

目前已發(fā)布的立項指南新增了100多項與新技術(shù)相關的價格項目，既激勵了醫(yī)療機構(gòu)提供更加豐富的專業(yè)醫(yī)療服務，滿足群眾多樣化需求，又助力臨床急需的新技術(shù)、新產(chǎn)品加快應用，獲得收益回報。

例如，在神經(jīng)系統(tǒng)立項指南中，把腦機接口單獨立項，目前，湖北、浙江等地已經(jīng)率先落地。又比如，耳鼻喉類立項指南中，設立了人工耳蝸、人工喉等項目，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)為聽力障礙、發(fā)音障礙的患者提供診療服務。

本文由廣州佳譽醫(yī)療器械有限公司/佛山浩揚醫(yī)療器械有限公司聯(lián)合編輯