近日，湖南省祁陽市醫(yī)保局發(fā)布《2025年公開曝光典型案例（第二批） 》，通報(bào)5起騙保案例。

其中，“案例1 血友病領(lǐng)域超量開藥欺詐騙保案”中，該案系涉案醫(yī)藥代表勾結(jié)部分醫(yī)務(wù)人員，通過拉攏輕癥患者、偽造檢驗(yàn)報(bào)告單等手段，將不符合血友病急性出血期條件的患者納入門特報(bào)銷從而實(shí)現(xiàn)多開藥、套取醫(yī)?；鸬哪康模姘附痤~高達(dá)230萬余元。

2025年7月，祁陽市公安機(jī)關(guān)已對該案立案偵查，兩名犯罪嫌疑人已被依法采取強(qiáng)制措施，現(xiàn)處于取保候?qū)忞A段；對為患者偽造醫(yī)學(xué)文書的2名醫(yī)生，已移送檢察部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門和衛(wèi)生健康部門依規(guī)依紀(jì)依法處理。

祁陽市醫(yī)保局通報(bào)的5起騙保案，發(fā)現(xiàn)渠道分別是：大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型發(fā)現(xiàn)部分血友病參?；颊唛T診結(jié)算數(shù)據(jù)異常，群眾舉報(bào)線索，省審計(jì)交辦問題線索，國家局下發(fā)的**階段藥品追溯碼疑點(diǎn)線索，以及省醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管模型預(yù)警記錄。

案例1 血友病領(lǐng)域超量開藥欺詐騙保案

2024年12月中旬，祁陽市醫(yī)保局監(jiān)管工作人員通過大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型發(fā)現(xiàn)部分血友病參?；颊唛T診結(jié)算數(shù)據(jù)異常，從而**發(fā)現(xiàn)部分血友病參?；颊叽嬖陂T診超量使用凝血因子類藥品的異常情況。經(jīng)查，該案系涉案醫(yī)藥代表勾結(jié)部分醫(yī)務(wù)人員，通過拉攏輕癥患者、偽造檢驗(yàn)報(bào)告單等手段，將不符合血友病急性出血期條件的患者納入門特報(bào)銷從而實(shí)現(xiàn)多開藥、套取醫(yī)?；鸬哪康?，涉案金額高達(dá)230萬余元，是永州市首例血友病領(lǐng)域欺詐騙保案件。2025年7月，祁陽市公安機(jī)關(guān)已對該案立案偵查，兩名犯罪嫌疑人已被依法采取強(qiáng)制措施，現(xiàn)處于取保候?qū)忞A段；對為患者偽造醫(yī)學(xué)文書的2名醫(yī)生，已移送檢察部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門和衛(wèi)生健康部門依規(guī)依紀(jì)依法處理。

案例2 職業(yè)騙保人肖軍誘導(dǎo)特殊群體違規(guī)住院騙保醫(yī)?；鸢?/p>

2025年4月23日，祁陽市醫(yī)保局接到群眾舉報(bào)線索，反映職業(yè)騙保嫌疑人肖軍涉嫌誘導(dǎo)祁陽市參保困難群眾至深圳宏濟(jì)、雪象、友愛護(hù)理院等10家一級民營醫(yī)院違規(guī)住院,立即安排部署，制定方案，成立專班推動。

一是對部分困難群體開展入戶走訪調(diào)查。初步查明，職業(yè)騙保人肖軍，江西省九江人，從我市博雅、浯溪社區(qū)等醫(yī)院誘導(dǎo)病人去深圳民營醫(yī)院違規(guī)住院，主要采取了來回專車接送（或交通費(fèi)全額報(bào)銷）、住院個(gè)人自負(fù)費(fèi)用及吃住全免，另外還根據(jù)醫(yī)?；饒?bào)賬情況給予一次500-1500元不等的營養(yǎng)或誤工補(bǔ)貼。如果病友相互介紹另外給予介紹人1000-1500元/人的信息費(fèi)。從2024年3月開始至今年4月底，祁陽市已有60名特殊對象（均為特困、殘疾、低保）被誘導(dǎo)至深圳、東莞兩地違規(guī)住院，住院256人次，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用497.79萬元，其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付393.36萬元，大病**補(bǔ)償33.97萬元，享受醫(yī)療救助資金追補(bǔ)19.68萬元。調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大部分群體在深圳、東莞兩地10家民醫(yī)院輪流住院，住院天數(shù)**長的患者達(dá)到了12次住院，從2024年4月28日至2025年4月23日累計(jì)住院時(shí)長為311天。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，全年累計(jì)住院時(shí)長達(dá)到200天以上的患者有8人，甚至有部分患者存在掛床住院、虛假醫(yī)療。二是采取暫停異地結(jié)算勸返患者。4月27日，祁陽市醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)尚有46名在床住院，祁陽市醫(yī)療保障局發(fā)函至深圳、東莞兩地醫(yī)療保障部門及10家民營醫(yī)院請求協(xié)助，對60名特殊對象暫停異地結(jié)算，到4月底，45名已陸續(xù)辦理出院，但都是通過備案承諾制進(jìn)行直接結(jié)算。三是赴深圳、東莞實(shí)地調(diào)查取證移交線索。為全面查清案件和防止事件反彈，4月29日，祁陽市醫(yī)療保障局與深圳、東莞市醫(yī)療保障部門對接，下發(fā)協(xié)查函，請求協(xié)助查實(shí)醫(yī)院是否存在誘導(dǎo)特殊對群體住院過度醫(yī)療等違規(guī)行為。5月7-9日，祁陽市醫(yī)療保障局監(jiān)管人員前往深圳龍崗區(qū)、坪山區(qū)、寶安區(qū)醫(yī)療保障分局進(jìn)行線索移交及請求立案，另外深入深圳宏濟(jì)、雪象、友愛護(hù)理院、東莞醫(yī)大醫(yī)院、東莞慈瑞醫(yī)院等5家醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場病例核查。四是將線索向公安、紀(jì)檢移交，協(xié)同立案偵查。5月20日，祁陽市醫(yī)療保障局將相關(guān)線索向公安經(jīng)偵部門作了專題匯報(bào)并移交了線索，目前祁陽市醫(yī)療保障局監(jiān)管人員積極協(xié)助公安辦案，并取得了階段性成果。

案例3 祁陽市下馬渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院協(xié)助死亡人員家屬套刷醫(yī)?；鸢?/p>

2025年3月27日，祁陽市醫(yī)療保障局收到省審計(jì)交辦的“祁陽市下馬渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院死亡人員享受待遇”這一問題線索后，立即組織相關(guān)人員到下馬渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，通過查閱醫(yī)院就診記錄、收費(fèi)記錄、醫(yī)保報(bào)銷憑證等資料，對涉及的死亡人員就診信息進(jìn)行了全面梳理。同時(shí)走訪患者家屬、詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，詳細(xì)了解事件的相關(guān)情況。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，此次違規(guī)行為涉及多名死亡人員，并且下馬渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診醫(yī)師在普通門診、兩病門診診治過程中，未檢驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障憑證，同時(shí)也未執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，為參保人家屬提供城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌購藥服務(wù)，并完成了醫(yī)保結(jié)算操作。此違規(guī)行為涉及違規(guī)金額1073.21元，其中涉及醫(yī)保基金支出711.1元。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，祁陽市醫(yī)療保障局對該院作出如下處理：1.責(zé)令下馬渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院立即改正上述違規(guī)行為；2.對涉及的違規(guī)門診醫(yī)?；鹬Ц?11.1元予以追回,并處2倍罰款1422.2元；3.約談相關(guān)責(zé)任人，暫停醫(yī)院門診內(nèi)科城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；4.在祁陽市范圍內(nèi)通報(bào)該衛(wèi)生院違規(guī)行為（通報(bào)文件印發(fā)至祁陽市各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）；5.移送祁陽市紀(jì)委整治辦和祁陽市衛(wèi)健局。

案例4 祁陽縣黎家坪人民健康大藥房倒賣醫(yī)保藥品騙保案

2025年4月，祁陽市醫(yī)保局收到國家局下發(fā)的**階段藥品追溯碼疑點(diǎn)線索時(shí)，發(fā)現(xiàn)祁陽縣黎家坪人民健康大藥房經(jīng)某業(yè)務(wù)員同行介紹，于2024年5月15日與不具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的藥販微信昵稱“上善若水處方藥”（微信號wxid--tkvu7cgcxyw822）互加好友，2025年1月15日至3月28日期間，當(dāng)事人分7次通過微信方式將購藥款付給藥販，從該藥販處購進(jìn)23種共計(jì)334盒，金額為11474元藥品，對方通過快遞方式將藥品從安徽省阜陽市太和縣郵寄給當(dāng)事人并開具了手寫的銷售清單，其中有一次寄件人為陳林康。所購藥品中已售195盒，違法所得6293元，未銷售的139盒于2025年4月1日主動下架。

經(jīng)現(xiàn)場檢查，祁陽縣黎家坪人民健康大藥房為單體零售企業(yè)的個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，法人代表陳某某。2025年3月2日，參保人杜某購買“左甲狀腺素鈉片”1盒，醫(yī)療目錄編碼XH03AAZ057A001020179462，追溯碼

#84139670378407496604

，此藥品銷售費(fèi)用28元，與太原市萬柏林區(qū)郝某某診所結(jié)算時(shí)間2024年12月23日，購藥人趙某某所購藥品的追溯碼重復(fù)，屬銷售回流藥的行為。2025年4月，祁陽市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對藥店主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，責(zé)令退回違規(guī)醫(yī)保基金28元，處2倍行政罰款56元，并解除醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，同時(shí)將其線索移交祁陽市市場監(jiān)督管理局。

2025年7月31日，經(jīng)祁陽市市場監(jiān)督管理局聯(lián)合醫(yī)保局調(diào)查后，當(dāng)事人無法提供隨貨同行單等相應(yīng)票據(jù)，查明當(dāng)事人倒賣醫(yī)保藥品違法違規(guī)事實(shí)，責(zé)令當(dāng)事人立即改正從非法渠道采購、銷售藥品違法行為，并依法對未銷售的18種計(jì)139盒藥品采取扣押行政強(qiáng)制措施，沒收違法所得6293元，并處30000元罰金。

案例5 楊軍冒用他人醫(yī)保憑證騙取醫(yī)?；鸢?/p>

2025年6月3日，祁陽市醫(yī)療保障局根據(jù)湖南省醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管模型預(yù)警記錄中發(fā)現(xiàn)“參保人員楊德志死亡后享受醫(yī)保待遇”這一線索，在對線索進(jìn)行核查時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人楊德志死亡后連續(xù)有幾次在文明鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院、下馬渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院、七里橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大村甸鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診購藥記錄。經(jīng)調(diào)取醫(yī)院門診結(jié)算數(shù)據(jù)、結(jié)算資料、監(jiān)控視頻、入戶調(diào)查等方式，2025年2月18日至2月20日期間，楊軍多次存在冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥等騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為。

經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)如下違法違規(guī)事實(shí)：楊軍冒用他人醫(yī)保憑證在下馬渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)購藥1次，涉及金額568.2元，涉及醫(yī)?；?95.64元，個(gè)人自付金額172.56元；在文明鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)購藥1次，涉及金額404.79元，涉及醫(yī)?；?77.58元，個(gè)人自付金額127.21元；在七里橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)購藥2次，涉及金額611.32元，涉及醫(yī)?；?25.83元，個(gè)人自付金額185.49元；在大村甸鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)購藥1次，涉及金額333.33元，涉及醫(yī)保基金162.14元，個(gè)人自付金額171.19元。共涉及金額1917.64元，涉及醫(yī)?；?261.19元。

楊軍冒名就醫(yī)購藥騙取醫(yī)保基金的上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十九條的規(guī)定，是騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條第（三）項(xiàng)之規(guī)定，祁陽市醫(yī)療保障局作出以下處理：1.責(zé)令改正違法行為；2.退回?fù)p失醫(yī)保基金1261.19元，并處損失醫(yī)保基金2倍罰款2522.38元；4.暫停楊軍醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。

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